在全球范围内，约 3.55 亿人正遭受关节炎的困扰，而我国关节炎患者已超 1 亿，发病率高达约 13%，这一疾病更是世界头号致残性疾病。随着医学的进步，21 世纪以来，类风湿关节炎的治疗迎来重大变革，生物制剂和靶向小分子药的应用，推动治疗模式从 “经验用药” 迈向 “精准靶向”，为传统药物治疗效果不佳的中重度活动性类风湿关节炎患者带来了新希望。托法替布作为首个 JAK 抑制剂，在临床应用已久，其治疗效用与注意事项值得深入探究。
托法替布
一、精准靶向：托法替布的作用机制与适用范围
(一)阻断炎症，调节免疫
托法替布属于 JAK 抑制剂，通过抑制 JAK-STAT 信号通路，精准阻断 IL-6、TNF-α 等炎症细胞因子的过度活化，从而发挥抗炎与免疫调节作用。它能选择性抑制 JAK1/JAK3.有效降低滑膜炎症和骨破坏，进而阻止类风湿关节炎病情的发展。
展开剩余80%(二)二线治疗，联合增效
尽管托法替布作用精准，但它并非治疗类风湿关节炎(RA)的一线药物。目前，国内外指南一致推荐传统合成抗风湿药(csDMARDs)，如甲氨蝶呤、来氟米特等作为一线用药，其中甲氨蝶呤是首选。JAK 抑制剂与生物制剂同属二线治疗药物，适用于 csDMARDs 联合治疗效果不佳、疾病处于中高活动度且存在预后不良因素的患者。临床常将托法替布与一种 csMDARDs 联用，以提升治疗效果。2023 年 ACR 指南更新指出，托法替布可作为对生物制剂应答不足者的首选药物，建议与甲氨蝶呤联用并降低剂量。
二、严格把控：托法替布的禁忌症与风险人群
(一)绝对禁忌，切勿触碰
存在感染高风险，如活动性结核、机会性感染(像肺孢子菌肺炎)、严重细菌感染等情况;血液学异常，即中性粒细胞绝对计数(ANC)<1000/μL 或血小板计数 < 50000/μL;以及未控制的恶性肿瘤(如非黑色素瘤皮肤癌)，这些均是使用托法替布的绝对禁忌症，不可逾越。
(二)特殊人群，谨慎用药
有慢性感染史的患者，在治疗前需完成抗感染治疗，并缩短筛查窗口期;患有心血管疾病，如高血压的患者，应联合使用降压药并密切监测血压变化，以降低心血管疾病风险;肝肾功能不全者，要警惕药物在肝肾蓄积，用药前需检测肝肾功能，根据情况避免使用或减少剂量，用药期间定期复查。
三、全程管理：托法替布的用药规范与监测要点
(一)用药前全面评估
用药前需进行 “三步法” 评估：首先进行感染筛查，包括结核筛查(阳性者需抗结核治疗至少 3 个月)以及乙肝、丙肝、HIV 等病毒感染筛查;其次进行基线评估，检查血常规、肝肾功能、血脂、心电图，并通过 DAS28 评分判断 RA 疾病活动度;最后，在疾病稳定期且在医生指导下，可接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等。
(二)治疗中动态监测
治疗过程中需定期监测：每 3 个月复查血常规，警惕 ANC<1000/μL 或发热> 38°，若出现咳嗽、体重骤降等症状，应立即进行胸片及痰培养;每 3 个月监测血压、低密度脂蛋白胆固醇，关注心血管状况;每 6 个月进行皮肤检查，排查基底细胞癌或鳞状细胞癌。
(三)特殊情况及时处理
出现严重感染时，应暂停使用托法替布，启用抗生素或抗真菌治疗，待感染控制后重新评估是否继续用药;与 CYP3A4 抑制剂(如克拉霉素)联用时，托法替布需减量至 5mg / 天，与 NSAIDs(非甾体抗炎药)联用时，优先选择 COX-2 抑制剂(如塞来昔布)，以避免胃肠道出血。
四、未雨绸缪：托法替布的不良反应与应对策略
(一)常见不良反应及处理
上呼吸道感染较为常见，日常应避免接触感染源，症状严重时需暂停用药并进行抗感染治疗;头痛可对症处理，若持续加重需进一步排查其他病因;腹泻时需调整饮食，严重者接受治疗，若持续 3 天不缓解则暂停用药;鼻咽炎同样对症治疗，合并发热需警惕细菌感染;轻度肝酶升高较为常见，需监测肝功能，如 ALT>3 倍正常值时需停药就医。
(二)严重不良反应及应对
严重感染如带状疱疹、肺炎等，需立即停用托法替布，启动抗感染治疗，感染控制后重新评估，必要时永久停药;发生心血管事件，如高血压、心肌梗死等，用药期间需监测血压，必要时联用降压药，出现心梗或心衰需停药并前往心血管专科会诊;血细胞减少，如中性粒细胞减少(ANC<1000/μL)、贫血(Hb<10 g/dL)，需暂停用药，查找感染或骨髓抑制原因;对于恶性肿瘤，如非黑色素瘤皮肤癌、淋巴瘤，需定期进行皮肤检查，发现异常皮损立即活检。
(三)特殊人群注意事项
65 岁以上患者更容易发生感染，建议减量至 5mg / 天，优先接种疫苗，并监测肝肾功能;合并糖尿病患者需警惕空腹血糖升高，做好监测;肾功能不全者要警惕肾损害，肌酐清除率 < 30ml/min 者减量至 5mg / 天，并密切监测。
托法替布凭借显著的疗效、快速的起效速度以及较高的安全性，成为治疗类风湿关节炎的有力武器。但在使用过程中，必须进行严格的风险评估、动态监测和个性化调整，避免盲目用药引发不良事件。随着医学的不断发展，相信托法替布的使用将更加安全高效，让更多患者受益。
发布于：北京市